Страховым случаем  по Договору ДМС является обращение Застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и других несчастных случаях за получением помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного Страховой программой.

   Программа   «АМБУЛАТОРНАЯ   ПОМОЩЬ  - СТАНДАРТ»

( полисы категорий Базовая, I, II, III,  IV)

 Программа включает следующие услуги ( риски ) :

       Круглосуточная диспетчерская служба «РЕСО-Гарантия»- осуществляет  запись  застрахованного на  консультации и обследования, связь с лечебными учреждениями, вызов неотложной помощи, экстренную госпитализацию, вызов врача  на дом,   организационную  помощь по следующим телефонам:       

 СПб (812) 346-84-84, 600-03-23, 942-96-58.   E-mail: doctor@spb.reso.ru; другие города - см. памятку к индивидуальной пластиковой карте.                 Также записаться  к  врачу можно на  сайте www.reso.ru  в разделе Медицина (ДМС).

    Помощь на дому - осуществляется  врачом- терапевтом  , обслуживающим  район  проживания  застрахованного (первичный, повторный осмотр застрахованного , который по состоянию здоровья  не может  посетить поликлинику, нуждается в постельном режиме  и наблюдении  ) ; оформление  медицинской  документации ,  рецептов на приобретение лекарственных препаратов,  за  исключением  льготных категорий; выдача  листков нетрудоспособности ,   направлений в  лечебные учреждения  к специалистам  и  на клинико-диагностические исследования. Для застрахованных по полисам  III — VI, VIP категорий — по окончании  лечения осуществляется доставка  б/листов на дом или в офис.

Количество выездов врача на дом не ограничено.

Помощь на дому оказывается в пределах административной территории г. Санкт-Петербурга (Курортный район - не  далее г.Зеленогорск) ; в Ленинградской области : Всеволожский район: не далее населенных пунктов Всеволожск, Бугры, Новодевяткино, Мурино, Кузьмолово, Заневка, Колтуши, Сертолово, Павлово, Разметелево, Юкки, Янино, Старая, Новосаратовка; Ломоносовский район: не далее КАД ; Гатчинский район: не далее г. Коммунар.

     Вызов врача в Ленинградскую область в перечисленные населенные пункты осуществляется через диспетчерскую службу СЗРЦ ОСАО «РЕСО-Гарантия» до 12:00.

     Вызов врача в пределах административной границы С-Петербурга  осуществляется через диспетчерскую службу СЗРЦ ОСАО «РЕСО-Гарантия» до 16:00 .

 Услуги медсестры   (входят во все категории полисов   кроме  категории «Базовая») - забор анализов на дому средним медицинским персоналом по назначению наблюдающего терапевта  в случае, если застрахованный  по состоянию здоровья  не может посетить лечебное учреждение, а забор этих анализов требует профессиональной  медицинской  подготовки.       Для застрахованных по VIP - категории :  выполнение назначений врача,   забор любых  анализов на  дому, если это необходимо  по медицинским  показаниям и  доставка  их  в  лечебное учреждение.

  Амбулаторная помощь  -  предусматривает оказание амбулаторно- поликлинической  помощи застрахованному в случае острого заболевания, обострения хронического заболевания, травме и других несчастных случаях  в пределах программы страхования на базе медицинских центров Санкт—Петербурга, соответствующих категории полиса застрахованного  .    Застрахованному предоставлена возможность свободного выбора  базы из числа предусмотренных программой.  Запись на  консультации  и обследования — через диспетчерскую службу  РЕСО-Гарантия .

   Объем  предоставляемых услуг  по  программе   «Амбулаторная помощь - Стандарт» 

По медицинским показаниям и по направлению «РЕСО Гарантия»:

·         первичный, повторный, консультативный приемы врачей-специалистов: терапевта; аллерголога; гастроэнтеролога; гематолога; гинеколога; дерматолога; кардиолога;  хирурга;  нефролога ; маммолога; невролога; онколога (до установления диагноза); отоларинголога; офтальмолога; флеболога; психоневролога (1 прием);        фтизиатра (1 прием); пульмонолога;  уролога;  эндокринолога; фониатра (1 прием); физиотерапевта ;  других врачей-специалистов .

                     Внимание!  Для  категории  полисов «Базовый»    перечень  специалистов ограничен  приведенным выше .

·          медицинская документация: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий; выдача листков нетрудоспособности и медицинских справок по медицинским показаниям;

·          лабораторная диагностика: аллергодиагностика - скарификационные пробы; аллерготесты (только по полисам II-V категорий -  не более 20 аллергенов) , биохимические исследования; онкомаркеры  ; бактериологические исследования; гистологические исследования; гормональные исследования ; иммунологические исследования ;  микробиологические исследования; общеклинические исследования;  цитологические исследования; сеорологические исследования; ПЦР-диагностика заболеваний, передающихся половым (не более 5 маркеров  по каждому страховому случаю); 

 ·          инструментальные методы исследования: ультразвуковая диагностика; функциональная диагностика; эндоскопическая диагностика; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография; рентгенологическая диагностика; радиоизотопная диагностика;

 ·          однократно в течение срока действия договора:  курс ЛФК в группе (1 курс -10 сеансов) ;  лечебный массаж (1 курс — 10 сеансов) ;   иглорефлексотерапия  ( 1 курс- 5 сеансов)  , мануальная  терапия ( 1 курс- 5 сеансов);  

 ·         проведение лечебных процедур и манипуляций; физиотерапевтическое лечение.

•  диспансерный осмотр застрахованных по категориям IV - VIP на базе Медицинского центра "MEDSWISS в Санкт-Петербурге"  (ул.Гаккелевская,21а).  

             Запись на осмотр  осуществляется  самостоятельно по  телефону  регистратуры медицинского центра  (812)318-03-03 .

           Осмотр проводится однократно в период не более 3 месяцев от начала действия договора страхования в амбулаторных условиях в течение 1- 2 дней при       условии    предварительной сдачи крови за 3- 4 дня до даты диспансеризации.         По  итогам осмотра выдается «Паспорт здоровья» с оценкой рисков развития хронических заболеваний и рекомендациями».

      Объем  диспансерного осмотра  " СТАНДАРТ ”- для застрахованных по полисам IV – V категорий:

     -   консультативный прием врачей-специалистов: терапевта (1 прием), гинеколога (1 прием), уролога(1 прием) -  мужчинам.

    -  лабораторная диагностика:  биохимический скрининг крови (глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин , холестерин); клинический анализ мочи (1 анализ );

       клинический анализ крови (1 анализ ); мазок на флору -  услуга предоставляется женщинам; онкомаркер ПСА ( 1 анализ )---услуга предоставляется мужчинам;

 -  инструментальные методы исследования: ЭКГ в 12 отведениях с расшифровкой (1 исследование); флюорография.

             Объем диспансерного осмотра  "БИЗНЕС” - для застрахованных по полису VIP  категории:

     -  консультативный приемы врачей-специалистов: терапевта (2  приема ), гинеколога (1 прием), уролога (1 прием) - услуга предоставляется мужчинам.

    -  лабораторная диагностика: биохимический скрининг крови (глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, холестерин); общий анализ мочи (1 анализ ); клинический  анализ крови (1 анализ ); общеклиническое исследование отделяемого мочеполовых органов (1 анализ)- услуга предоставляется женщинам ;мазок на флору - услуга предоставляется женщинам; исследование мазка на онкоцитологию (1 анализ) - услуга предоставляется женщинам ;онкомаркер СА-125 (1 анализ)- услуга предоставляется женщинам ;онкомаркер ПСА (1 анализ)- услуга предоставляется мужчинам ;

    - инструментальные методы исследования: ЭКГ в 12 отведениях с расшифровкой (1 исследование); рентгенография грудной клетки в 2-х прекциях (1 исследование);УЗИ печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы (1 исследование);УЗИ почек, надпочечников и забрюшинного пространства (1 исследование);УЗИ органов малого таза - услуга предоставляется женщинам;УЗИ молочных желез - услуга предоставляется женщинам.

                         Дополнительные услуги по программе «Амбулаторная помощь - Стандарт» :    

-         восстановительное  лечение после травмы  ( амбулаторно , при нахождении на больничном  листе  по поводу травмы ) -для полисов II - VIP  категорий  ;

-         курс лечения  в  дневном стационаре без оплаты лекарственной помощи  ( при наличии в программе риска «Стационар  экстренный и плановый») -  для  полисов II -- VIP категорий ;

-         лечение  заболеваний, передающихся половым путем   с  последующим контролем проведенного лечения (1 случай  в течение срока действия договора) - для  полисов   Ш - V категорий.    Для полисов VIP категории — лечение ЗППП без ограничения.

 Не  подлежат оплате :  

      -   по  полисам  категории «Базовый»,  а также I  и  II категорий    : консультации врачей- -специалистов, лабораторные и диагностические исследования с профилактической    целью  перед  проведением физиотерапевтических  процедур (в т.ч. электро-, магнито-, свето-, тепло-, лазеротерапия) , а также  массажа, иглорефлексотерапии, мануальной терапии ;

      -    по  полисам  категории «Базовый»  : консультации профессоров, докторов и кандидатов медицинских наук, старших научных сотрудников.

    Не оказываются и не подлежат оплате  по всем категориям полисов: обследования и лечение заболеваний и применение методов диагностики и лечения , перечисленных  в «Условиях  предоставления медицинских услуг в рамках ДМС» ( Приложение 3 к Договору ДМС).

 Скорая  помощь - круглосуточное оказание экстренной медицинской помощи в пределах Санкт—Петербурга и ближайших пригородов силами коммерческих служб скорой  помощи, включая собственную службу «КОРИС АССИСТАНС (С-Петербург)», по поводу острого заболевания, обострения хронического заболевания соматического заболевания, требующего неотложного вмешательства, травмы, ожога, отравления.

 Вызов  бригады скорой медицинской помощи  осуществляется через  круглосуточную диспетчерскую службу СЗРЦ ОСАО «РЕСО-Гарантия» по телефону  942-96-58, а также 600-03-23, 346-84-84.Обслуживание застрахованных всех  категорий проводится центрами скорой (неотложной) помощи ( «Основные лечебно-профилактические базы», п. 5 ).

 Услуги скорой медицинской помощи  включают: 

- выезд бригады скорой медицинской помощи  ;

- осмотр больного, проведение  экспресс—диагностики в объеме , который определяется медицинским оснащением автомобиля «скорой помощи»; купирование неотложного состояния;

 - при необходимости  экстренной госпитализации скорая помощь организовывает  медицинскую транспортировку Застрахованного  в  стационар  .

Выезд   «скорой помощи»  к  Застрахованным   осуществляется в пределах административной территории г. Санкт-Петербурга ( Курортный район - не  далее г.Зеленогорск) ; в Ленинградской области : Всеволожский район: не далее населенных пунктов Всеволожск, Бугры, Новодевяткино, Мурино, Кузьмолово, Заневка, Колтуши, Сертолово, Павлово, Разметелево, Юкки, Янино, Старая, Новосаратовка; Ломоносовский район: не далее КАД ; Гатчинский район: не далее г. Коммунар.

      Экстренная медицинская помощь на территории РФ - программа  предусматривает оказание     медицинской помощи Застрахованным при их нахождении вне постоянного места жительства  или основного места  работы  на территории  РФ вследствие  внезапного  заболевания, несчастного случая :   скорую и неотложную медицинскую помощь; амбулаторно-поликлиническую помощь (консультации специалистов, диагностические исследования, проведение лечебных манипуляций);  стационарную помощь (при наличии в страховой программе риска «Стационар») - диагностические исследования, оперативные вмешательства, лекарственные средства , перевязочные материалы , требующиеся в ходе стационарного лечения ;    медико-транспортные услуги  машиной скорой помощи или иным транспортным средством ;  услуги  экстренной стоматологической помощи,  возникшие вследствие  внезапного заболевания, несчастного случая  и связанные с лечением ( удалением ),  которое  необходимо для  купирования  острой  зубной боли - при наличии в страховой программе риска «Стоматологическая помощь».

  Полис «Путешественник» - экстренная медицинская помощь при  поездках за рубеж . Включается бонусом  в  полисы   II, III, IV, V категорий .  

Полис категории «А»  - годовые полисы: лимит страховой ответственности - 30 000 у.е., территория I (Все страны мира, за исключением стран северной и южной Америки, Ливии, Японии, Австралии, Новой Зеландии, островных государств Карибского бассейна, страны постоянного места жительства и страны, гражданином которой является Застрахованный). Период пребывания за рубежом – не более 30 дней в течение срока действия Договора Добровольного медицинского страхования.

   Программа  « АМБУЛАТОРНАЯ  ПОМОЩЬ  -  VIP  категории»

  Круглосуточная диспетчерская служба - ( описание — см. программа «Стандарт»)

  Личный врач       Предоставляемые услуги:  

·          периодические осмотры,  контроль и корректирование хода лечения ;проведение  осмотра  с составлением индивидуального плана  обследования и лечения; посещение в стационаре;   оказание медицинской помощи на дому, включая активные посещения при условии поступления вызова до 16.00 ;   консультации по  телефону ;  

·          медицинская документация: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий; выдача  листков нетрудоспособности и медицинских справок ;  

·         Вызов врача на дом осуществляется  через диспетчерский пульт Северо-Западного РЦ ОСАО "РЕСО-Гарантия” по телефону 346-84-84, 600-03-23, 942-96-58  (скорая помощь)    в пределах административной территории г. Санкт-Петербурга (Курортный район - не  далее г.Зеленогорск) - до 16-00час.; в Ленинградской области : Всеволожский район: не далее населенных пунктов Всеволожск, Бугры, Новодевяткино, Мурино, Кузьмолово, Заневка, Колтуши, Сертолово, Павлово, Разметелево, Юкки, Янино, Старая, Новосаратовка; Ломоносовский район: не далее КАД ; Гатчинский район: не далее г. Коммунар  - осуществляется до 12.00 .

 Амбулаторная помощь - VIP   - осуществляется  на базе медицинских центров VIP - категории («Основные лечебно-профилактические базы » п.2.6 ).Предоставляемые услуги  :

·         первичный, повторный, консультативный приемы врачей-специалистов: терапевта; аллерголога; гастроэнтеролога; гинеколога; дерматолога; кардиолога;  хирурга;  нефролога; трихолога (1 прием); маммолога; невропатолога; гематолога; онколога (до установления диагноза); отоларинголога; офтальмолога; флеболога;  психоневролога (1 прием); пульмонолога;  уролога;  эндокринолога; фониатра (1 прием); физиотерапевта, иммунолога  и других специалистов - по медицинским показаниям и по направлению «РЕСО Гарантия»; 

·         медицинская документация: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий;  выдача листков нетрудоспособности и медицинских справок ;  

·         лабораторная диагностика - общеклинические, биохимические, микробиологические, гормональные, гистологические, серологические, цитологические , микробиологические , иммунологические исследования, в том числе расширенный иммунологический статус (1 анализ в течение срока действия договора ) ; онкомаркеры , аллергодиагностика, в том числе аллергологические пробы (1 анализ — не более 36 аллергенов)- однократно  и др. лабораторно-диагностические исследования;

·         инструментальные методы исследования — рентгенологическая диагностика, функциональная диагностика , ультразвуковая диагностика , эндоскопическая диагностика,  остеоденситометрия , компьютерная томография, магнито -резонансная томография , радиоизотопные диагностические исследования  и др.;

·          лечение  заболеваний, передающихся половым путем   с  последующим контролем проведенного лечения (1 случай  в течение срока действия договора);

·         проведение лечебных манипуляций и процедур;  наложение  целлокастовых и термокастовых повязок при травмах;

·         восстановительное лечение: физиотерапевтическое лечение;  ЛФК в группе (1 курс — 10   сеансов);  магнито— и лазеротерапия;  криотерапия;  лечебный массаж (2 курса (1 курс -10 сеансов));     восстановительное   лечение после травмы —амбулаторно , при нахождении на больничном  листе  по поводу травмы  ;  мануальная терапия ( 1 курс - 10 сеансов); иглорефлексотерапия (1 курс - 10 сеансов); водолечение — (1 курс --10 сеансов );

·         выдача справок в бассейн, для санаторно-курортного лечения , в ГИБДД, для ношения оружия (при наличии справок из психо-и наркодиспансера);

·         курс лечения в дневном стационаре без оплаты  лекарственных препаратов (при наличии в программе риска «Стационар экстренный и плановый»);

·         вакцинация от гриппа в рамках сезонной  вакцинации.

    Услуги медсестры  -  выполнение назначений личного врача  в лечебном учреждении или на дому, если это необходимо, по медицинским показаниям; забор анализов, в том числе и на дому  по медицинским показаниям,  и доставка их в лечебное учреждение;

  Скорая (неотложная ) помощь  -   см. программа «Стандарт».

 Экстренная медицинская помощь на территории РФ -  см. программа «Стандарт». .

   Полис «Путешественник»  - организация и оплата экстренной медицинской помощи при  поездках за рубеж.  Полис категории «В»  — предоставляются годовые полисы с  лимитом страховой ответственности – 50 000 у.е.;территория II ( все страны мира, за исключением страны постоянного проживания).

 Риск «СТАЦИОНАР  ЭКСТРЕННЫЙ  И  ПЛАНОВЫЙ »

      Данный  риск предусматривает  плановую или экстренную госпитализацию  застрахованных в  клиниках Санкт—Петербурга,  сотрудничающих с «РЕСО—Гарантия» (  «Основные лечебно-профилактические базы » п.1.1)  при наличии медицинских показаний . 

При невозможности госпитализации в ЛПУ, указанные в договоре страхования  Страховщик оставляет за собой право госпитализировать Застрахованного (по жизненным показаниям) в муниципальное лечебное учреждение.

              -  по полисам Базовый и 1 категории предусмотрено пребывание в стационаре    в  3-4-х местных палатах ;

            -  по полисам 2, 3, 4, 5 категорий  предусмотрено пребывание в стационаре    в  2-х местных палатах ;

            -  по полисам VIP категории  предусмотрено пребывание в стационаре  в  1-местных палатах повышенной комфортности , палатах класса ЛЮКС,  ПолуЛЮКС,   Минигоспиталь. .

 При невозможности предоставления палат указанной категории госпитализация осуществляется на свободные места, с последующим переводом в палаты указанной категории.

Стационарная медицинская помощь включает:

·          пребывание на койке в стационаре (питание, медикаментозное лечение);

·          консультации специалистов;

·          лабораторная диагностика;

·          инструментальная диагностика и лечение;

·         анестезиологические пособия; оперативные вмешательства; кардиохирургические, нейрохирургические, сложные реконструктивные операции проводимые по витальным показаниям в ургентных ситуациях (без оплаты расходных материалов);

·         реанимационные мероприятия; экстракорпоральные методы лечения, проводимые по витальным показаниям в ургентных ситуациях;

·         ангиографические исследования (включая коронарографию) проводимые по витальным показаниям в ургентных ситуациях, без оплаты расходных материалов;

        Срок пребывания в стационаре — не  более 30 дней.

   Не  оказываются:

·         стационарное лечение, связанное с проведением пластических операций, трансплантацией органов и тканей; стационарное лечение связанное с проведением микрохирургических и реконструктивно-пластических операций, в том числе эндоваскулярных, нейрохирургических, кардиохирургических операций, проводимых в плановом порядке и/или требующих предварительной подготовки.

 Риск  « СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

           Предоставляемые услуги :

       .       консультации врачей-стоматологов; консультация пародонтолога;  диагностика;  рентгеновизиография  (дентальные и панорамные снимки);

·         терапевтическая стоматология : снятие пломбы в лечебных целях;

·         пломбирование кариозных полостей (не более 2 зубов за 1 визит) композитами светового и химического отверждения при разрушении менее ½ объема коронки зуба;

·         лечение осложненных форм кариеса (острый пульпит и периодонтит, обострение хронического пульпита и периодонтита) при условии лечения с гарантией при сохранении ½ и более коронки зуба с использованием гуттаперчевых штифтов;

·         хирургическая стоматология: удаление зубов; вскрытие абсцесса и инфильтрата;

  ·         кюретаж раны при альвеолитах; удаление кист и операции резекции гранулематозных форм периодонтитов при сохранении ½ и более объема коронки зуба; иссечение слизистого «капюшона»; удаление дистопированных , ретинированных зубов ( за исключением случаев ортодонтической коррекции и подготовки к зубопротезированию);

·         профилактические мероприятия: снятие зубных отложений в области всех зубов , в том числе и методом «Air flow» (1 раз в течение срока действия договора); покрытие зубов фторосодержащим лаком (1 раз в течение срока действия договора);

·         лечение с применением местной анестезии;

·         стоматологическая ортопедия : подготовка к протезированию и протезирование металлокерамическими коронками, если необходимость в протезировании возникла в результате  несчастного случая, произошедшего в период действия договора;

·         физиотерапевтические процедуры (кроме депофореза);

Не оказываются:

       *     медицинская документация: выдача   листков нетрудоспособности; лечение  зубов под общим наркозом; хронических форм пульпита и периодонтита вне    обострения ; хирургическое лечение хронических форм периодонтита с применением  остеотропных препаратов; использование термофилов, внутрикорневых обтура-        торов и штифтов; эстетическая реставрация; применение нанокомпозитов; лечение заболеваний пародонта;стоматологическая ортопедия; косметическая реконструкция; депофорез; снятие зубных отложений сверх указанного объема; покрытие зубов фтор-лаком сверх указанного объема; подготовка к протезированию и протезирование сверх указанного объема; стоматологическая ортодонтия; косметология полости рта; стоматологическая пластика