Приложение № 3  к договору ДМС

 в редакции от 01.08.2011 г.

Условия  предоставления медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования

Настоящие Условия предоставления медицинских услуг  составлены в соответствии и на основании Правил медицинского страхования граждан ОСАО «РЕСО-Гарантия» (Приложение №1 к Договору), дополняют Правила и Страховую программу (Приложение №2 к Договору), и являются неотъемлемой частью Договора.

При противоречии положений Условий положениям Правил, применяются соответствующие положения Условий.

При противоречии положений Условий положениям Страховой программы, применяются соответствующие положения Страховой программы.

Страховым случаем является обращение Застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и других несчастных случаях за получением помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного Страховой программой.

1.     Страховым случаем не являются, если иное не указано в Страховой программе:

1.1.  онкологические заболевания, злокачественные заболевания крови и лимфы, любые опухоли нервной системы, их осложнения и последствия;

1.2.  особо опасные инфекции (натуральная оспа, чума, сибирская язва, холера, сыпной тиф; вирусные геморрагические лихорадки);

1.3.  ВИЧ-инфекция; венерические заболевания; урогенитальные инфекции (повторное обследование и лечение);

1.4.   психические расстройства и их последствия; наркомания, алкоголизм;

1.5.  туберкулез, псориаз,

1.6.  хронические гепатиты,  цирроз печени; почечная/печеночная недостаточность, требующая проведения гемодиализа;

1.7.  заболевания, требующие трансплантации, имплантации, протезирования, пластической хирургии, ортопедические операции и их осложнения, если в договоре не предусмотрено иное;

1.8.  осложнения сахарного диабета;

1.9.  врожденные аномалии и пороки развития; наследственные и генетические заболевания;

1.10. системные заболевания соединительной ткани, ревматические заболевания и их последствия (в том числе воспалительные полиартриты);

1.11. демиелинизирующие и дегенеративные заболевания нервной системы.

2.     ОСАО «РЕСО-Гарантия» не возмещает стоимость следующих медицинских услуг, оказанных Застрахованному лицу, если иное не указано в Страховой программе:

2.1.  любые назначения  без медицинских показаний, либо предписанные врачами ЛПУ, не включенных в Страховую программу;

2.2.  медицинский уход на дому, выполнение медицинских услуг на дому при отсутствии медицинских показаний;

2.3.  методы традиционной диагностики: иридодиагностика, аурикулодиагностика, акупунктурная диагностика, пульсодиагностика и т.д.; лечение методами традиционной медицины: энергоинформатика, цуботерапия, электроакупунктура, гирудотерапия, экспериментальные/авторские методики лечения и диагностики, в т.ч. не имеющие «Разрешения на применение новых медицинских технологий», выданного Росздравнадзором ;  фитотерапия, гомеопатия; д-ка по методу Фолля; ПЭТ, и т.д.;

2.4.  услуги, оказываемые в профилактических (в том числе в стоматологии), косметических (в том числе в стоматологии), оздоровительных целях (в том числе лечение остеохондроза вне обострения), профилактический массаж, специфическая иммунотерапия; тренажеры, водные процедуры,  мониторинговая очистка кишечника,  сауна, солярий, бальнеолечение и прочее;

2.5.  экстракорпоральные методы лечения: лазеротерапия, озонотерапия, УФО крови, аутогемотерапия, плазмаферез, гемо-, лимфосорбция; гипер-, гипо – и нормобарическая оксигенация; манипуляции, выполняемые специалистами, с  использованием аппаратных комплексов; роботоассистированные операции; альфа-капсула, ударно-волновая терапия;

2.6.  услуги психотерапевта, гипноз;

2.7.  коррекция веса, речи;  коррекция зрения с помощью методов лазерной хирургии;  

2.8.  контрацепция; искусственное оплодотворение; исследование и коррекция репродуктивной функции, в том числе лечение бесплодия и импотенции;

2.9.  ведение беременности (после ее установления); патология беременности, за исключением госпитализации в ургентной ситуации по витальным показаниям (при наличии риска госпитализация в Страховой программе) сроком до 3-х суток при сроке беременности не более 12 недель, аборты (за исключением вынужденного прерывания беременности, явившегося следствием несчастного случая);

Если беременность наступила в период действия Договора страхования, Договор сохраняет свою силу только в отношении заболеваний, не связанных с беременностью, родами и их осложнениями;

2.10. диагностика, лечение, процедуры, пластические операции, проводимые с эстетической / косметической целью или с целью улучшения психологического состояния Застрахованного  в том числе по поводу заболеваний кожи  (папилломы, бородавки, моллюски, невусы  и пр).;

2.11. в стоматологии: все виды протезирования и подготовка к нему (за исключением тех случаев, когда необходимость в протезировании возникла в результате несчастного случая, произошедшего в период действия договора страхования, что будет подтверждено документально),  хирургическое лечение заболеваний пародонта, ортодонтия; депоферез; имплантация зубов;

2.12. госпитализация в палаты повышенной комфортности, услуги дневного стационара,  стационара одного дня, подготовка к госпитализации и стационарзамещающие технологии (в случае отсутствия у Застрахованного в Страховой программе риска «Стационар плановый и экстренный»); госпитализация для получения попечительского ухода, либо реабилитационного лечения;

2.13. обследование с целью выдачи справок на вождение автомобиля, на право ношения оружия, для  трудоустройства, для посещения спортивно-оздоровительных мероприятий; для поступления в учебные заведения; для оформления выезда за рубеж; для приобретения банковских и иных страховых продуктов;

2.14. покрытие расходов на дорогостоящие лекарственные препараты[1] и расходный материал (кроме применяемых при реанимационных мероприятиях), очки, контактные линзы, слуховые аппараты, импланты, протезы, дополнительные медицинские устройства и приспособления, в т.ч. требующиеся в ходе оперативного вмешательства; а также других корригирующих устройств и приспособлений, включая расходы на  подгонку размеров;

2.15. лечение последствий наркотической и алкогольной интоксикаций;

2.16. услуги,  связанные с подготовкой и проведением манипуляций, лечением заболеваний, перечисленных в п.п. 1, 2 и/или не предусмотренных Страховой программой;

2.17. медицинские услуги, необходимость в которых возникла вследствие несоблюдения Застрахованным лицом предписаний и рекомендаций лечащего врача.

3.        Если срок действия договора закончился, а лечение по острому текущему заболеванию Застрахованного не завершено, Страховщик берет на себя расходы на оплату медицинских услуг: при амбулаторном лечении – консультации лечащего врача по основному заболеванию до окончания острого периода; при  госпитализации – до купирования ургентного состояния, но не более 14 дней. Плановая госпитализация осуществляется не менее, чем за 14 дней до окончания действия договора страхования.

4.        Если установлено, что договор страхования заключен в отношении лиц, имеющих заболевания из числа указанных п. 1 или имеющих I-II группы инвалидности, а так же при первичном выявлении названных заболеваний или установлении Застрахованному I-II группы инвалидности в течение срока действия договора страхования, ОСАО "РЕСО-Гарантия” оплачивает медицинские услуги, оказанные Застрахованному до момента установления диагноза, либо I-II группы инвалидности. В дальнейшем, ОСАО "РЕСО-Гарантия” имеет право снять такого Застрахованного со страхования с уведомлением об этом Страхователя и Застрахованного. В последствии, эти лица могут быть застрахованы только в случае, если вышеуказанные обстоятельства отпали и при предъявлении Страхователю официальных документов, подтверждающих этот факт.

5.        К расчетной страховой премии по Страховым программам применяются поправочные коэффициенты в зависимости от возраста,  наличия хронических заболеваний и гражданства застрахованных:

• Возрастные коэффициенты: 1,6 - для лиц старше 60 лет; 2,0 - для лиц старше 70 лет; лица старше 80 лет на страхование не принимаются.
• При наличии/выявлении  хронических заболеваний -  повышающие коэффициенты от 1,1 до 5.
• Иностранные граждане – повышающий коэффициент от 1,5 до 2,5 (устанавливается в зависимости от выбранного ЛПУ)
• При наличии нескольких факторов риска страховой тариф последовательно умножается на все повышающие коэффициенты.